国家医保局印发2026版医保服务协议范本：严管与赋能并重，重塑定点医药机构管理新范式

2026年9月14日，国家医保局正式印发《定点医疗机构医疗保障服务协议范本（2026版）》和《定点零售药店医疗保障服务协议范本（2026版）》（以下简称“2026版协议范本”），为全国各统筹地区拟定新的医保服务协议文本提供了基本遵循。这是继2024版协议范本之后的又一次重大修订，标志着我国医保协议管理从“粗放式覆盖”向“精细化治理”迈出关键一步。

一、政策背景：为何在此时修订？

医保服务协议是医保经办机构与医疗机构、药品经营单位经协商谈判而签订的，用于规范医疗服务行为以及明确双方权利、义务及责任等内容的协议。医保协议管理是落实医保政策规定、维护群众合法权益、确保基金安全高效的重要措施，是对医药机构开展定点管理的重要抓手，也是实施医保精细化管理、提升医保治理水平的重要路径。

近年来，随着《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》的出台和医保基金监管力度的持续加大，原有协议范本在违规行为的界定、处理标准的统一性等方面已难以满足实际需要。2026年2月，《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》经国家医保局局务会议审议通过，明确要求“医疗保障经办机构应当根据保障公众健康需求和管理服务的需要，与符合条件的医疗机构、药品经营单位协商签订服务协议并向同级医疗保障行政部门备案”。在这一背景下，2026版协议范本的修订出台，是对上位法规的落地衔接，也是将近年来医保基金监管实践中形成的有效做法制度化、规范化的必然选择。

二、核心变化：两大主线贯穿始终

变化一：首次制定协议管理“负面清单”

2026版协议范本最引人注目的变化，是首次制定印发协议管理负面清单，细化对定点医药机构违规、违约行为采取协议处理措施的具体情形、表现形式、处理依据等，明确划定定点医药机构依法依规履约行为的“底线”。

这意味着，过去各地协议中对违规行为界定模糊、处理标准不一的状况将得到根本性改变。负面清单以“清单化”方式列明哪些行为触碰红线、对应何种处理措施，使协议管理从“弹性裁量”转向“刚性约束”。从地方实践来看，负面清单涵盖的违规类型已包括高编高套病组、超限定用药、过度诊疗等多种情形，并建立了违规类型与处理措施的对应关系。

变化二：强调自愿平等协商，赋能机构发展

与严格监管并行的是，2026版协议范本明确强调自愿和平等协商原则，赋能定点医药机构发展。具体措施包括：推行医保基金预付、缩短结算周期、加强信息共享、优化经办服务等，助力定点医药机构高质量发展。

这一变化具有重要的现实意义。长期以来，医保基金回款周期长是困扰医药机构的突出问题。通过推行基金预付和缩短结算周期，能够有效缓解机构的资金周转压力，使协议管理从单纯的“约束工具”升级为“服务工具”。与此同时，加强信息共享和优化经办服务，也为机构合规经营提供了更便利的制度环境。

三、严管与赋能并重：政策的内在逻辑

2026版协议范本呈现出鲜明的“双轨并行”特征——一手严管、一手赋能，看似方向相反，实则内在逻辑高度统一。

严管是为了守住基金安全的底线。 根据通知要求，对于违反医保服务协议约定的行为，医保部门将依据协议约定采取协议处理措施，直至解除医保服务协议；同时推动加强部门联合执法，综合运用协议、行政、司法等手段，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任。从近期各地执行情况看，已有医院因过度诊疗被约谈整改并追回医保基金，也有38家医药机构因严重违规被解除医保服务协议。

赋能是为了激发机构规范经营的内生动力。 只有当合规经营的机构能够获得更快的资金回笼、更便捷的经办服务，协议管理才能形成“合规受益、违规受罚”的正向激励。预付金和结算周期优化等政策，本质上是在用制度设计引导机构从“被动合规”走向“主动合规”。

四、对定点医药机构的影响与应对建议对医疗机构的影响

负面清单的出台使医疗机构的合规边界更加清晰，但同时也意味着违规成本显著上升。医疗机构需要重点关注病案首页填写规范、诊疗行为合理性、收费项目匹配性等方面，避免因“高编高套”“过度诊疗”等行为触碰红线。同时，基金预付和结算周期缩短等利好政策，为机构改善现金流提供了实质性支持。

对零售药店的影响

零售药店在药品进销存管理、处方审核、医保目录药品销售等方面将面临更严格的协议约束。负面清单中“超限定用药”等违规类型的明确，要求药店在日常经营中更加注重处方合规性和用药合理性。

应对建议

第一，组织专项培训。各统筹地区已陆续开展2026版协议内容的培训解读工作，医药机构应积极参与，确保管理团队和一线人员准确理解新规要求。第二，开展合规自查。对照负面清单逐项排查现有业务流程中的风险点，及时整改。第三，优化内部管理。建立与医保协议管理相适应的内部质控体系，将协议要求嵌入日常运营流程。第四，用好赋能政策。主动了解基金预付和结算优化的申请条件，充分利用政策红利改善经营效率。

五、结语

2026版医保服务协议范本的印发，是国家医保局在“十五五”开局之年推进医保治理现代化的重要举措。通知明确要求，各级医疗保障部门要增强法治意识、树立法治思维、履行法定职责、遵守法定程序，依法依规开展医保协议管理；各统筹地区医疗保障部门要根据2026版协议范本，结合本地实际，进一步细化本统筹地区医保服务协议内容。

从更长远的视角看，协议范本从“管理办法”走向“负面清单+赋能措施”的复合模式，反映出医保治理理念的深刻转变——不是简单地“管住”医药机构，而是通过清晰的规则和有效的激励，引导整个医药服务生态走向规范、高效、可持续。对于每一位医保从业者而言，准确理解并主动适应这一变化，既是合规经营的基本要求，也是在新一轮行业洗牌中赢得先机的关键。