全民医疗保障"十五五"规划解读｜8方面26条举措，未来五年医保改革路线图

一份关系13亿多参保人的医疗保障蓝图，正式绘就。2026年8月19日，国家医保局公布《全民医疗保障“十五五”规划》（以下简称《规划》），明确未来五年目标：到2030年，基本医保公共服务可及性进一步增强，医保安全保障能力巩固提升，医保基金使用效能进一步提升。《规划》从8个方面提出26条务实举措，着力构建一张覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障网。

《规划》分为三大板块，共八章26节。第一章为第一板块，明确“十五五”时期推动医保改革发展的总体要求，包括指导思想和发展目标。第二至七章为第二板块，分领域部署重点任务和重要举措。第八章为第三板块，明确推进规划实施的具体要求。

规划设置8项主要指标，与“十四五”时期相比，聚焦“十五五”时期我国经济社会发展形势、人口发展趋势和医保改革发展方向，针对性新增了长期护理保险制度覆盖统筹地区数量、职工和城乡居民基本医疗保险统筹基金累计结余可支付月数、即时结算基本医疗保险基金支出覆盖率、生育津贴直接发放到个人等指标。规划还包含5项民生实事和3项重大工程。

发展目标从“五个医保”升级为“六个医保” 。《规划》在“十四五”期间公平、安全、法治、智慧、协同医保基础上，将“智慧医保”修改为“数智医保”，以更好体现人工智能大数据发展的时代要求，新增“科学医保”，体现精细化管理的新要求。公平医保、法治医保、安全医保、数智医保、协同医保、科学医保六个医保相互支撑，共同构成未来五年医保制度发展的总体目标。

整体工作思路概括为四个“更加注重” ：

• 更加注重强体系、补短板：持续织密筑牢全民医保制度框架，提升生育医疗费用保障水平，全面建立长期护理保险制度

• 更加注重推改革、促协同：纵深推进支付方式改革、医药价格治理、医保目录动态调整等重点改革，支持医药创新

• 更加注重精管理、优服务：加强基金全流程管理，常态化开展基金飞行检查、日常核查和智能监控，严厉打击欺诈骗保行为

• 更加注重夯基础、强支撑：强化法治建设、标准化建设等基础工作，完善医保信息系统

注：职工医保统筹基金累计结余可支付月数安全线为18个月。

规划围绕8个方面部署了26条重点任务。

方面一：健全多层次医疗保障体系

完善基本医保制度。 持续提升全民医保参保质量，深入实施全民参保计划。深化“一人一档”全民参保数据库应用。继续推动落实新生儿“出生一件事”联办，实现“出生即参、待遇即享”。落实持居住证参加基本医疗保险政策。鼓励支持灵活就业人员、新就业形态人员参加职工基本医疗保险，明晰用工方和平台企业缴费责任。

提升大病保险和医疗救助保障水平，完善生育保险制度。大力推动商业医疗保险发展，鼓励商保与基本医保衔接互补、差异化发展，积极将医疗新技术、新服务、新药品、新器械应用纳入商保保障，依法依规推进基本医保与商保数据共享、同步结算。

方面二：推行长期护理保险

规划明确，到2030年，长期护理保险制度将覆盖所有统筹地区。积极促进长期护理相关领域创新，促进智能外骨骼等智能化设备在长期照护领域应用。

方面三：深化医药服务改革

规划将深化医药服务改革摆在突出位置。

统筹规范医保目录管理。 未来五年，医保目录将从药品拓展到医疗服务项目、医用耗材。健全适宜的动态调整机制，将符合条件的药品按程序纳入医保支付范围。

深化支付方式改革。 将异地就医住院费用纳入按病种付费管理，推动DRG与DIP付费融合发展。动态调整病种分组方案和支付标准。

深入推进医疗服务价格改革。 探索建立医疗服务价格预立项制度。用好现有项目兼容、附条件新增、重大创新绿色通道等新增价格项目渠道，促进高水平医疗创新技术和产品加快临床转化。

方面四：支持医药创新高质量发展

支持创新药高质量发展是规划的重点亮点。医保部门始终坚持真支持创新、支持差异化创新的导向。

• 研究制定新上市药品首发价格形成机制，实行企业自评创新程度和临床价值，支持高水平创新药在上市初期形成与高投入、高风险相符的价格，并在一定时期内保持价格相对稳定

• 加强“三医”信息互通与协同，推动医保数据资源开发利用，探索为医药创新研发提供必要的医保数据服务

• 完善商业健康保险创新药品目录

• 实行新上市药品企业自评制度，区分高水平创新药、改良新药、通用名药等情形，分别予以政策支持和引导

“十五五”时期，国家医保局将坚持系统集成、协同高效，通过医药集中带量采购与医药服务价格改革“双轮驱动”。

扩围扩面：稳步推进国家组织药品、高值医用耗材集采，指导各地组建“一省牵头、全国参与”的联盟采购，在中药、生物药、医用耗材等领域持续深耕，逐步将临床用量大、价格虚高的品种纳入采购范围。

规则优化：坚持“稳临床、保质量、反内卷、防围标”原则，提升集采产品与临床需求的匹配度，坚决打击医药集采领域围标串标。

落地提效：推进集采中选药品进基层医疗机构、进民营医院、进定点零售药店。推进集采药品医保与医药企业直接结算，提高医疗机构回款效率。

方面六：健全基金管理和监管体系

持续强化基金监管力度，一体推进年度飞检和专项飞检，五年覆盖所有统筹地区、各类监管主体和定点机构。持续完善全流程监管体系，推动药品追溯码在医保领域全量采集和全场景应用，深化与公安、药监等部门联查联办，推动打击倒卖医保“回流药”形成监管闭环。加强定点医药机构管理，严格准入管理，实行分级分类管理。

方面七：健全医保公共服务体系

全民参保巩固提质。 完善各级政府协同参与的参保工作机制，探索建立全国统一的参保登记入口。

购药百事通。实现药品价格线上一键查询、实时对比、购药位置导航、库存信息展示、异常价格提醒、价格趋势分析等功能。推动多渠道药品比价，充分发挥网络药店药品价格发现功能。

医保助力基层卫生专项行动。 确保设有村卫生室的行政村纳入定点管理的比例达98%以上。完善不同等级医疗机构差异化报销政策，推进基层病种“同病同付”。

规范异地就医直接结算管理。全面实现职工基本医疗保险个人账户跨省共济费用清算。扩大异地直接结算险种范围，开展生育医疗相关费用异地直接结算试点。推进异地就医费用纳入本地同质化管理。

个人医保云。 提供包含个人医保健康档案、财务档案、信用档案等的个人医保服务。探索医保智能客服、就医引导、保障方案优化等服务。

生育津贴直接发放到个人。所有统筹地区将实现生育津贴直接发放到个人，简化以往需经用人单位转发的环节。深化医保领域“高效办成一件事”，全面深化应用刷脸支付、一码支付、移动支付、信用支付。

方面八：夯实发展基础

规划明确，到2029年基本实现省级统筹。国家医保局规划财务和法规司副司长张晨光表示，这是落实公平医保的一个非常重要的举措，有利于实现区域之间，特别是省域范围内的基本医保的筹资、待遇水平相对均衡。同时，强化法治建设、标准化建设等基础工作。

四、规划亮点速览

• 参保率：“十五五”期间基本医保参保率每年保持在95%左右

• 省级统筹：到2029年基本实现省级统筹

• 长护险：到2030年覆盖所有统筹地区

• 生育津贴：全部实现直接发放到个人

• 即时结算：基本医保基金支出覆盖率提升至80%以上

• 个人账户：全面实现跨省共济费用清算

• 医保目录：从药品拓展到医疗服务项目、医用耗材

• 异地就医：开展生育医疗费用异地直接结算试点

• 村级覆盖：村卫生室纳入定点管理比例达98%以上

• 药品比价：实现线上一键查询、实时对比

从“有得保”迈向“保得好”——《全民医疗保障“十五五”规划》以8个方面26条务实举措，勾勒了未来五年医保改革发展的清晰路线图。从基本医保参保率稳定在95%到长期护理保险全面覆盖，从医保目录扩容到药品耗材集采深化，从异地就医直接结算扩面到个人账户跨省共济，每一项指标和举措，都关乎13亿多参保人的切身利益。

规划推动医保从“支付方”迈向“战略购买方”，在支持医药创新、促进三医协同、提升服务效能等方面发挥更加积极的作用。公平医保、法治医保、安全医保、数智医保、协同医保、科学医保——六个维度相互支撑，共同构成未来五年医保制度发展的总体目标。当每一项改革举措从规划走向落地，全民医疗保障的“安全网”将织得更密、更暖、更牢。