全民医疗保障“十五五”规划正式发布｜未来五年医保改革重点一览
2026年8月19日，国家医疗保障局正式发布《全民医疗保障“十五五”规划》（医保发〔2026〕17号）。规划共八章26节，围绕健全多层次医疗保障体系、推行长期护理保险、深化医药服务改革、健全基金管理和监管体系、健全医保公共服务体系等领域，部署了一系列重点任务。
规划明确提出：到2030年，全面建成覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系。公平医保普惠均衡，法制医保规范完善，安全医保持续稳健，数智医保便捷高效，协同医保同频共振，科学医保加快推进——六个维度共同构成未来五年医保制度发展的总体目标。
与“十四五”时期相比，发展目标从“五个医保”升级为“六个医保”。原有的“智慧医保”修改为“数智医保”，以更好体现人工智能和大数据发展的时代要求；同时新增“科学医保”，体现精细化管理导向。
一、关键指标：参保率稳定95%，住院报销比例不动摇
住院费用报销比例：基本医疗保险目录内住院费用基金支付比例，职工基本医疗保险稳定在80%左右，城乡居民基本医疗保险稳定在70%左右。
长期护理保险：从2025年的92个统筹地区，扩展至覆盖所有统筹地区。
医保基金安全：职工医保统筹基金累计结余可支付月数保持在安全线以上（2025年为28.7个月），城乡居民医保基金累计结余可支付月数保持在安全线以上（2025年为9.5个月）。
即时结算：即时结算基本医疗保险基金支出覆盖率从2025年的70%左右提高到80%以上。
二、五大民生实事：看病、买药、报销都有新变化
规划特别设置了“民生实事”专栏，覆盖群众求医问药中感受最直接的五个方面。
民生实事一：全民参保巩固提质
深化“一人一档”全民参保数据库应用，完善各级政府协同参与的参保工作机制，落实持居住证参加基本医疗保险政策。鼓励支持灵活就业人员、新就业形态人员参加职工基本医疗保险，明确用工方和平台企业缴费责任。探索建立全国统一的参保登记入口。
民生实事二：购药百事通
实现药品价格线上一键查询、实时对比、购药位置导航、库存信息展示、异常价格提醒、价格趋势分析等功能。持续优化医保药品云平台，依托医保地图、外配处方、在线购药、药品库存等功能，实现智能寻药、购药、配药、送药。
民生实事三：医保助力基层卫生专项行动
确保设有村卫生室的行政村纳入定点管理的比例达98%以上。完善不同等级医疗机构差异化报销政策，推进基层病种“同病同付”，引导患者基层首诊。落实符合条件的紧密型县域医共体总额付费。
民生实事四：规范异地就医直接结算管理
进一步规范异地就医备案管理，严格落实 “先备案、后结算”。扩大异地直接结算险种范围，开展生育医疗相关费用异地直接结算试点。全面实现职工基本医疗保险个人账户跨省共济费用清算。
民生实事五：个人医保云
经个人授权同意后，提供包含个人医保健康档案、财务档案、信用档案等的个人医保服务。探索医保智能客服、就医引导、保障方案优化、与其他医疗保障同步结算等服务。依托医保码、社会保障卡，为参保人提供挂号、候诊、检查、结算等关键就医节点的实时信息通知与状态查询服务。
三、三大领域重点改革
（一）多层次医疗保障体系：长期护理保险全面覆盖
规划明确，未来五年将持续织密筑牢全民医保制度框架，全面建立长期护理保险制度，缩小区域、群体之间保障差距。完善基本医保制度，提升大病保险和医疗救助保障水平，完善生育保险制度。大力推动商业医疗保险发展，支持职工医疗互助等有序发展。到2030年，长期护理保险制度将覆盖所有统筹地区。
（二）医药服务改革：支持真创新、支付方式改革纵深推进
规划明确，将纵深推进支付方式改革、医药价格治理、医保目录动态调整等重点改革。支持医药创新，推动医疗、医保、医药协同发展和治理，促进公立医院改革、医保支付、药耗集采等重点改革协同。
（三）基金监管：飞行检查常态化，现场检查全覆盖
规划要求常态化开展基金飞行检查、日常核查和智能监控，严厉打击欺诈骗保行为。“十五五”期间，力争完成全国定点医药机构现场检查全覆盖。深化医保领域“高效办成一件事”，全面深化应用刷脸支付、一码支付、移动支付、信用支付。
结语
从“五个医保”到“六个医保”，从参保率95%到长期护理保险全面覆盖，从“购药百事通”到“个人医保云”——《全民医疗保障“十五五”规划》勾勒了一幅覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系蓝图。
2026年8月19日，这份规划正式走进公众视野。未来五年，医保将从“支付方”迈向“战略购买方”，在支持医药创新、推动三医协同、提升服务效能等方面发挥更加积极的作用。当职工医保住院报销稳定在80%、居民医保稳定在70%，当生育津贴直达个人账户，当药品价格一键可查——全民医疗保障的每一分进步，都正在转化为人民群众实实在在的获得感。