2026商保创新药目录配套落地政策解读，药企申报、药店销售配套规则

当一款创新药因价格高昂暂时无法进入基本医保目录时，商业健康保险正在成为创新药多元支付的关键通道。2025年，国家医保局发布首版《商业健康保险创新药品目录》（以下简称“商保创新药目录”），这是我国首次从国家层面为商业健康保险划定创新药支付参考目录。

2026年，商保创新药目录迎来首次动态调整。2026年5月31日，国家医保局发布《2026年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案》。申报期为6月1日至10日，共收到818份申报材料，其中54个药品通过商保创新药目录初步形式审查。

随着基本医保目录与商保创新药目录的“双通道”并行机制逐步完善，一系列配套落地政策正在加速成型。本文基于国家医保局官方文件及公开信息，系统解读2026年商保创新药目录的药企申报规则、支付衔接机制及药店销售配套规则。

一、政策背景：从“基本医保保基本”到“商保目录补创新”

（一）商保创新药目录的制度定位

2025年，国家医保局发布首版《商业健康保险创新药品目录》，这是我国多层次医疗保障体系建设的重要突破。商保创新药目录主要纳入超出“保基本”定位、暂时无法纳入基本医保目录，但创新程度高、临床价值大、患者获益显著且适保性强的创新药，推荐商业健康保险、医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用。

该目录属推荐性目录，不具有强制性，商业健康保险的保障范围和保障责任仍属于市场行为。但其制度意义在于：为商业健康保险提供了国家层面的创新药支付参考，打通了创新药从“上市”到“商保可支付”的制度通道。

（二）“基本医保+商保”双轮驱动的支付格局

2026年，基本医保目录与商保创新药目录形成清晰的“双通道”分工：

这一格局的形成，回应了创新药行业的核心诉求——基本医保“保基本”无法覆盖所有高价创新药，而商保目录为高价值创新药提供了另一条支付通道。

（三）2026年商保目录调整的时间节点

2026年5月31日，国家医保局发布《2026年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案》。申报期为6月1日至10日，共收到818份申报材料，包括目录外药品570份、目录内药品248份。其中，54个药品通过商保创新药目录初步形式审查。

二、药企申报规则：与基本医保目录的协同与差异

（一）申报条件的“双通道”设计

根据2026年目录调整工作方案，商保创新药目录的申报与基本医保目录同步开展，但在申报条件上既有协同也有差异。

基本医保目录的申报条件：

• 2021年1月1日至2026年6月10日期间经国家药监部门批准上市的新通用名药品

• 新增适应症或功能主治的药品

• 纳入鼓励研发申报儿童药品清单或罕见病治疗药品的，仅需满足于2026年6月10日前经国家药监部门批准上市或已完成技术审评

商保创新药目录的申报条件：

• 5年内批准上市的或已完成技术审评的新通用名或治疗罕见病的独家药品，可以单独申报商保创新药目录或同时申报商保创新药目录、基本目录

• 允许已在商保创新药目录内的药品因新增适应症/功能主治进行（预）申报

商保创新药目录内的药品享受 “三除外”政策：

1. 不计入基本医保自费率指标——不影响医疗机构的医保控费考核

2. 不纳入集采中选可替代品种监测范围——不受集采替代政策的直接影响

3. 符合条件的商业保险保障范围内的创新药应用可不纳入按病种付费范围——为商保支付的创新药使用提供独立通道

这“三除外”政策，是商保创新药目录区别于基本医保目录的核心制度红利，也是吸引药企申报商保目录的重要激励。

（三）基本目录与商保目录的衔接机制

2026年目录调整方案建立了基本医保目录与商保创新药目录的衔接机制：

一是商保目录药品可申报基本目录。 已纳入《商业健康保险创新药品目录（2025年）》的药品，可申报基本目录，且不受上市时间五年内的限制。这意味着，商保目录成为创新药进入基本医保目录的“中转站”——创新药上市初期先进入商保目录获得支付通道，积累临床数据和真实世界证据后，再申报基本医保目录。

二是可同时申报两条路径。 5年内批准上市的创新药，可同时申报商保创新药目录和基本医保目录，两条路径并行不悖。

三是商保目录内药品可因新增适应症申报。 允许已在商保创新药目录内的药品因新增适应症/功能主治进行（预）申报，保持目录的动态更新。

三、商保支付衔接：从“目录推荐”到“保险可赔”

（一）商保目录的推荐性定位

商保创新药目录属于推荐性目录，不具有强制性。这意味着，目录内的药品并非自动纳入所有商业健康保险的保障范围，而是作为保险公司设计产品、制定保障方案时的参考依据。

商业健康保险的保障范围和保障责任仍属于市场行为，保险公司可根据自身产品定位、风险承受能力和市场需求，自主决定是否将目录内药品纳入保障范围以及具体的赔付标准。

（二）保险公司产品设计的参考框架

商保创新药目录为保险公司提供了标准化的创新药清单，降低了保险公司逐一评估创新药的成本和风险。保险公司可基于目录，设计差异化的健康保险产品：

• 高端医疗保险：覆盖目录内全部或大部分创新药

• 特定疾病保险：聚焦肿瘤、罕见病等领域的目录内药品

• 普惠型商业健康保险：选择性覆盖部分目录内药品

（三）对创新药可及性的实际影响

尽管商保目录是推荐性的，但其制度价值不可低估：

第一，为创新药提供“第二支付通道”。 对于因价格原因暂时无法进入基本医保的创新药，商保目录提供了商业保险支付的制度基础。

第二，缩短创新药从上市到可支付的时间。 通过商保目录，创新药在上市初期即可获得商保支付的“准生证”，无需等待基本医保的准入周期。

第三，积累真实世界数据。 通过商保支付积累的用药数据，可为后续申报基本医保目录提供临床价值和经济学证据。

四、药店销售配套规则：打通“最后一公里”

（一）商保目录药品的零售渠道准入

商保创新药目录内的药品，其销售渠道不仅限于医疗机构，还包括零售药店。2026年6月，商务部、国家发展改革委、财政部联合印发的《利用外资固稳促优行动方案》明确提出，搭建行业协作平台，便利外资企业生产的药品进入药品零售渠道。这一政策同样适用于商保目录内的创新药。

对于药企而言，商保目录药品进入零售药店意味着：

• 拓宽销售渠道：除了医院渠道外，零售药店成为创新药的重要销售终端

• 提升患者可及性：患者无需专门前往医院挂号开药，可在药店凭处方购买

• 商保支付场景延伸：商业健康保险的支付场景从医院延伸至药店

商保创新药目录药品在零售药店的销售，需遵循以下合规要求：

处方药凭处方销售。 目录内药品如为处方药，必须严格执行凭处方销售制度。执业药师必须在职在岗，对处方进行审核。

医保支付与商保支付的区分。 药店在结算时需明确区分医保支付和商保支付通道，不得混淆。

追溯码管理。 目录内药品同样适用药品追溯码管理要求，销售时须扫码上传追溯信息。

（三）商保支付与药店结算的衔接

随着商保创新药目录的落地，商业健康保险与药店的结算通道正在逐步打通：

• 直付模式：部分高端商业健康保险已实现与定点药店的直付结算，患者无需先垫付后报销

• 事后报销：患者先行垫付购药费用，再向保险公司提交理赔申请

五、配套保障：质量安全与数据支撑

（一）药品质量安全

商保创新药目录内的药品，均须经国家药监部门批准上市，符合药品质量安全标准。国家药监局持续加强创新药上市后监管，确保目录内药品的质量安全。

（二）数据支撑与动态调整

商保创新药目录的动态调整，依赖于持续的临床数据和支付数据支撑：

• 临床数据：通过商保支付积累的真实世界用药数据

• 经济性数据：商保赔付数据为药品的经济性评估提供参考

• 患者反馈：患者用药体验和满意度数据

六、行业影响与展望

（一）对药企的影响：多了一条“支付通道”

商保创新药目录的建立和动态调整，对药企产生了深远影响：

利好创新药企业。 商保目录为创新药提供了基本医保之外的支付通道，尤其对于价格较高、暂时无法进入基本医保的创新药，商保目录是重要的市场准入路径。

“商保目录→基本医保目录”的进阶路径。 药企可通过商保目录积累临床数据和市场经验，为后续申报基本医保目录做准备。

申报策略的调整。 药企需同时关注基本医保目录和商保创新药目录的申报条件和时间节点，制定双线申报策略。

（二）对药店的影响：品类与服务升级

商保创新药目录药品进入零售渠道，将为药店带来新的增长机遇：

品类结构优化。 创新药进入药店货架，丰富了药店的品类结构，提升了药店的差异化竞争力。

专业服务升级。 创新药的销售需要更高的专业服务能力，药店需加强药师队伍建设。

商保结算能力建设。 药店需建立与商业健康保险的结算对接能力。

（三）对患者的影响：更多选择、更低负担

商保创新药目录的最终受益者是患者：

更多用药选择。 商保目录为患者提供了更多创新药的选择，尤其是肿瘤、罕见病等领域的高价值药物。

更低的经济负担。 通过商业健康保险的支付，患者使用创新药的自付费用大幅降低。

更便捷的购药渠道。 目录药品进入零售药店后，患者购药更加便捷。

七、结语

2026年，商保创新药目录迎来首次动态调整——54个药品通过初步形式审查，“三除外”优惠政策持续发力，基本医保目录与商保目录的衔接机制逐步完善。从“基本医保保基本”到“商保目录补创新”，中国创新药的多元支付体系正在加速成型。

对于药企而言，商保目录不仅是“另一条支付通道”，更是通往基本医保的“中转站”——已纳入商保目录的药品可不受上市时间五年内的限制直接申报基本医保目录。对于药店而言，商保目录药品的零售渠道准入，意味着品类升级和服务转型的新机遇。对于患者而言，商保目录的扩容意味着更多创新药“用得上、用得起”。

随着配套政策的持续完善，商保创新药目录将在我国多层次医疗保障体系中发挥越来越重要的作用——让创新药的研发成果更快、更广地惠及患者。