国家医保局+药监局跨部门联合检查方案解读，药店医疗机构合规红线

2026年7月，国家医保局、国家药监局组成联合检查组，依据药品追溯码筛查线索对内蒙古自治区和山西省部分地市医药机构、药品批发企业开展联合检查。国家医保局党组成员、副局长黄华波带队赴内蒙古检查现场调研指导；国家药监局党组成员、副局长杨胜带队赴山西省太原市、大同市进行现场调研指导。

这是医保与药监两大部门首次以“四不两直”方式联合开展的跨部门检查行动。这一行动标志着医保基金监管与药品流通监管从“各自为战”走向“协同作战”，定点医药机构的合规经营面临前所未有的穿透式监管。

一、联合检查的背景：从“单兵作战”到“协同联动”

（一）政策依据

此次联合检查的直接政策依据，是2025年由国家医保局、人力资源社会保障部、国家卫生健康委、国家药监局四部门联合印发的《关于加强药品追溯码在医疗保障和工伤保险领域采集应用的通知》（医保发〔2025〕7号）。该通知明确要求：“2026年1月1日起，所有医药机构都要实现药品追溯码全量采集上传”。

2026年，国家医保局将深化与公安、药监等部门联查联办机制列为年度重点工作。2026年4月起，以药品追溯码疑点线索核查为抓手，在全国范围内深入开展打击医保药品领域违法违规问题专项行动。此次联合检查正是上述政策部署的落地实践。

（二）监管逻辑升级

此次跨部门联合检查的核心逻辑在于：药品追溯码是连接“药品质量安全”与“医保基金安全”的关键纽带。一盒药品的追溯码具有唯一性，理论上只能被扫码销售一次。如果同一条追溯码在多个机构被重复扫码结算，就说明存在回流药、串换药或虚假结算的可能。

国家药监局副局长杨胜在检查中强调，要“加快完善药品追溯体系建设，运用追溯系统精准发现问题”。国家医保局副局长黄华波则强调，要“坚持全面从严整治，坚决斩断回流药黑色产业链”。

二、检查范围与重点：聚焦四大核心领域

（一）检查范围

此次联合检查覆盖医疗机构、零售药店、药品批发企业等全链条主体。检查对象包括内蒙古自治区和山西省部分地市的医药机构及药品批发企业。

（二）检查重点

重点一：药品追溯码异常。 以药品追溯码筛查线索为切入点，重点核查药品追溯码重复结算、追溯信息与实际销售不符、追溯码缺失或损毁等问题。

重点二：医保重复结算。 聚焦医保基金使用环节，核查是否存在同一药品重复结算、虚假结算、串换结算等行为。

重点三：药品经营流通合规。 聚焦药品购进验收、储存养护、冷链管理、处方药销售、执业药师在岗、药品追溯体系运行等关键环节，严查回流药品、非法渠道购药、票账货款不符等违法违规行为。

重点四：进销存管理。 核查药品进销存账目是否相符、随货同行单是否完整、入库追溯信息与销售追溯数据是否匹配。

三、药品追溯码：联合检查的核心抓手

（一）追溯码的“身份证”属性

药品追溯码是每盒药品的“电子身份证”，具有唯一性。一盒药品的追溯码只应有一次被扫码销售的记录。重复使用追溯码涉嫌医保结算信息不实，影响基金安全和药品流通监管。

（二）追溯码全量采集的时间节点

根据四部门通知，追溯码采集应用分阶段推进：

• 2025年7月1日起：定点医药机构在销售环节按要求扫码后方可进行医保基金结算

• 2026年1月1日起：所有医药机构实现药品追溯码全量采集上传

（三）追溯码异常的主要类型

从各地核查情况看，追溯码异常主要包括以下类型：

四、药店合规红线：六条“高压线”碰不得

综合联合检查重点及各地监管实践，定点零售药店须严守以下合规红线：

红线一：药品追溯码“应扫尽扫、逢码必扫”

定点药店必须对赋码药品做到逐盒扫码、全量上传。追溯码扫码核对已成为药品采购验收的前置刚性条件——追溯信息与实物不符的药品严禁入库上架。

违规后果：未扫码或重复扫码的，医保基金将拒付；情节严重的，中止或解除医保服务协议。

红线二：严禁“回流药”购销

回流药是指通过医保报销后非法回流到市场再次销售的药品。国家医保局明确要求，对涉嫌倒卖回流药的职业开药人、药贩子、药品批发企业、医药机构等进行全链条穿透式打击。

红线三：严禁串换药品、空刷套刷

串换药品是指将非医保药品或生活用品串换为医保目录内药品进行结算。空刷套刷是指无真实交易而虚构造账进行医保结算。

红线四：处方药必须凭处方销售

处方药销售必须严格执行凭处方销售制度。严禁伪造处方、虚开药品、超量售药。执业药师必须在职在岗。

红线五：进销存账目必须真实可追溯

药品的采购、入库、销售全环节必须实时上传追溯信息，实现 “一盒一码”全程可查。无法提供完整进货凭证、入库追溯码的，将被视为违规。

红线六：视频监控须按要求留存

定点药店须按规定留存视频监控，确保销售事实可追溯。监控数据按规定时限保存，不得故意损毁或删除。

五、医疗机构合规红

线红线一：门诊药品追溯码全量采集上传

医疗机构门诊药品须实现追溯码全量采集上传。追溯码采集率是监管检查的重点核查指标。

红线二：严禁“院内回流”

医疗机构不得将从本机构流出的药品通过其他渠道再次结算。

红线三：严格执行医保支付资格管理制度

2026年，国家医保局全面落实医保支付资格管理制度，对定点医药机构相关人员实施记分管理。记分信息将实现全国联网。鼓励机构将人员记分与绩效考核、职称晋升、评先评优等挂钩。

六、违规后果：从“机构受罚”到“个人追责”

（一）机构层面

（二）个人层面

对负有责任的机构负责人和直接责任人，将面临：

• 医保支付资格记分：累计记分达标的，暂停或终止医保支付资格

• 行业禁入：情节严重的，记入信用档案，限制从业

• 刑事追责：涉嫌犯罪的，移送公安机关

七、合规操作指引（一）立即开展自查自纠

对照以下清单逐项排查：

1. 追溯码采集：是否实现赋码药品逐盒扫码？入库追溯信息是否完整？销售追溯信息是否及时上传？

2. 进销存管理：药品进销存账目是否账实相符？随货同行单是否齐全？

3. 处方药销售：是否凭处方销售？执业药师是否在岗？

4. 视频监控：监控设备是否正常运行？数据是否按规定留存？

5. 医保结算：是否存在重复结算、串换结算？

（二）建立常态化合规机制

1. 制度层面：将追溯码管理、处方管理、进销存管理等纳入日常质量管理制度

2. 培训层面：对店员进行追溯码扫码操作、系统使用、合规要求的系统培训

3. 技术层面：确保扫码设备正常运行，信息系统与追溯平台有效对接

八、结语

2026年7月，国家医保局与国家药监局的首次跨部门联合检查，以“四不两直”方式直插现场，以药品追溯码为“探照灯”，折射出医保与药监两大监管体系的深度协同。国家药监局强调，要“持续深化部门协同联动，完善数据共享、线索移送、联合检查等工作机制”。

对于定点药店和医疗机构而言，合规经营已从“可选项”变为“必答题”。从追溯码“应扫尽扫”到进销存账实相符，从处方药凭方销售到视频监控规范留存——每一个环节都是不可触碰的合规红线。在“全链条穿透式打击”的监管新常态下，主动合规、持续合规，才是行稳致远的唯一路径。