2026年2月12日，国家医保局局务会议审议通过《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》，以国家医疗保障局令第7号公布，自2026年4月1日起正式施行。《实施细则》包括总则、基金使用、监督管理、法律责任、附则共5章46条，将《监管条例》中的原则性条款细化为可执行、可操作、可定性的具体规则。
（一）经办机构职责的系统化规定《实施细则》第四条至第七条系统规定了医疗保障经办机构的职责。经办机构应当核查定点医药机构履行服务协议、执行医保费用结算项目和标准情况，核查参保人员参保登记、享受医疗保障待遇情况，及时纠正不规范的基金使用行为；建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，县级以上经办机构按年度向社会公开基金的收入、支出、结余等情况。在费用管理方面，对定点医药机构申报的费用采取日常审核、智能审核、抽查审核、核查检查等管理措施，应当支付的及时结算，不应支付的按政策规定拒付。
《实施细则》第八条至第九条规定了定点医药机构应当依法合理使用医疗保障基金，加强信息化建设，积极应用医保码、视频监控、药品耗材追溯码，及时全面准确传送医保基金使用有关数据。未按照规定使用药品耗材追溯码的可依照《监管条例》予以处罚。
首次明确了DRG/DIP付费下的违规认定标准——采取高套或低编病种（病组）编码等违反医保支付方式管理规定的，可以认定属于造成医疗保障基金损失的其他违法行为。
《实施细则》列明了定点医药机构5类将被依法处罚的欺诈骗保行为：组织他人利用医保骗保购买药品耗材后非法收购销售；将非医药费用纳入医保基金结算；将非定点或暂停服务机构的医药费用纳入结算（急救、抢救除外）；将已结算的医药费用再次纳入医保基金结算；其他以欺诈、伪造证明材料等手段骗取医保基金支出的行为。
认定“诱导他人冒名或虚假就医购药”的情形包括：通过说服、虚假宣传、减免费用、提供额外财物（服务）等方式诱使、引导他人冒名或虚假就医购药。对于诱导、协助冒名就医以及组织骗保等行为，将处以骗取金额2倍以上5倍以下罚款，暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务，有执业资格的吊销执业资格。
（四）拒不配合调查的认定与后果
《实施细则》明确了八种可认定为“拒不配合调查”的情形：拒绝阻碍检查人员进入现场；阻碍询问、授意串供；无正当理由拒不提供文件资料或提供虚假材料；拒绝阻碍收集证据；拒不回答问题；转移隐匿毁损伪造篡改资料；辱骂威胁或使用暴力；其他情形。
二、智能监管体系：从“人防”到“技防”的全面升级
（一）智能监管“两库”：24.7万条知识点全量公开
2025年以来，国家医保局已通过官方网站向社会公开发布8批监管规则和近2万条知识点。2026年2月出版的《医疗保障基金智能监管规则库、知识库（2025年版）》全量收录了国家版智能监管规则和知识点，包括智能监管规则88类，知识点24.7万条，所有知识点均已对应到医保编码，各级医保部门和定点医药机构可直接部署应用。智能监管两库能够帮助医务人员在诊疗过程中识别违反刚性约束类规定的违规行为，实现自动提醒、预警和拦截。
（二）智能监管改革试点全面推进
经定点医药机构自愿报名、各省级医保局推选、国家医保局筛选，确定了智能监管改革试点地区92个（天津、河北、山东、海南、贵州、青海、宁夏为全省域试点）、试点定点医药机构359家。试点目标包括推动事前提醒系统落地应用、实现监管关口前移，力争“十五五”期间实现定点医药机构事前提醒全覆盖。
（三）人工智能监管新方向
2026年国家医保局还创新探索“人工智能+医保监管”的实践路径，基于“一病一档”建设，探索开发与DRG/DIP支付方式相适配的单病种及多病种监管模型，破解高编高套、分解住院、转移费用等监管难点；基于医保影像云建设，探索“人工智能+影像识别”，精准发现植入类耗材异常、虚假检查、重复检查等问题。
三、定点医疗机构：自查自纠与阶梯化监管
（一）全国定点医药机构大检查全面启动
2026年4月，国家医保局正式发布自查自纠通知，标志着年度大检查全面启动。本次自查自纠将重点领域从9个扩展至12个——在心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验、肿瘤、麻醉、重症医学基础上，新增口腔、内分泌、精神医学3个领域，标志着医保基金监管网的覆盖面显著扩大。
分三个阶段推进：第一阶段（3月底前） 各地医保部门结合本地政策细化问题清单；第二阶段（4月底前） 所有定点医药机构对照本地化问题清单完成对2024—2025年度医保基金使用情况的全面自查，主动退回违规资金；第三阶段（5月起） 国家医保局组织抽查复查。政策明确强调，主动整改将作为减轻处罚的重要依据，被动抽查查出问题的处理将不在一个量级上，政策充分体现了“自查从宽、被查从严”的导向。
（二）地方负面清单与重点违规类型
浙江省2026版问题清单涵盖13个主要医疗领域共计387项具体问题。临床检验领域67项，主要包括套餐式检查、无指征过度检查、重复收费、超标准收费、串换项目等五大类违规。
2026年新增三大领域中高频违规行为值得关注：口腔科存在串换项目（将自费种植牙包装成可报销项目）、重复计费（拔牙费用已包含创面搔刮却单独收费）、计价单位混淆等问题；内分泌科存在无指征过度检查、串换检查项目、重复计费等问题；精神医学领域存在诱导轻症住院（将门诊可解决的焦虑、抑郁患者动员住院）等行为。
2026年6月，成都市医保局通报了3起典型案例。四川蓉沁大药房提供虚假资料、传输虚假医保数据且无法提供视频监控，与中介机构串通为异地参保人套取个人账户资金，被解除医保协议，相关责任人医保支付资格记12分。龙泉驿区恒辉药店部分药品进销存比率低至31.38%和54.93%，被解除医保服务协议。都江堰一心大药房将酸梅汤串换为三伏贴进行结算，被解除协议，相关责任人记分并暂停医保支付资格6个月。
陇南市2026年医保检查共计检查医药机构884家，追罚1656.26万元，暂停医保结算6家，解除医保协议15家，曝光典型案例41起。这些处罚数据表明，监管不是“口号”，而是实实在在的刚性执法。
四、定点零售药店：白名单制度与监管红线
（一）个人账户支付白名单制度
2026年5月，国家医保局与财政部联合发布医保办发〔2026〕7号通知，要求各省级医保部门原则上于2026年9月底前出台全省统一的定点零售药店职工医保个人账户支付白名单。白名单内的个人账户可以支付，白名单外的不予支付。药品包括国药准字药品、中药饮片；医疗器械包括体温计、血压计、血糖检测仪等；医用耗材包括医用口罩、创可贴、退热贴等。保健食品、日常生活用品、化妆品、隐形眼镜、按摩设备、用于体育健身养生保健等器械耗材不得纳入白名单。
通知还要求严格分类分区管理并设置清晰统一的医保标识，严禁定点零售药店诱导参保人员购买白名单之外的产品，不得对使用个人账户支付实行高于非医保患者的歧视性价格。
（二）药品追溯码强制应用
国家医保局2026年监管通知明确继续深化药品追溯码监管应用，巩固打击倒卖医保回流药高压态势，精准打击串换医保药品、空刷套刷医保凭证、超量开药等涉药违法违规行为。深化与公安、药监等部门联查联办机制，对职业开药人、药贩子、药品批发企业、医药机构等进行全链条穿透式打击，推动打击倒卖医保回流药向自费和非定点机构延伸。
（三）典型案例专项飞检：多省市查处一批典型案件2026年5月14日起，国家医保局在全国范围内开展定点零售药店专项飞检，公布了6起典型案例。
案例一：海南三亚某药店将花露水等生活用品串换为医保目录内药品，恶意对抗检查（人为毁损网络线路），移交处置。案例二：海南海口某药店通过微信接收医保电子凭证截图空刷医保个人账户，移交处理。案例三：新疆乌鲁木齐某药店店长利用参保人身份低价购入药品加价倒卖（“回流药”）。案例四：新疆乌鲁木齐某药店将护肤品、尿不湿串换为药品。案例五：宁夏银川某药店药品追溯码涉及频繁更改、二次销售。案例六：青海西宁某药店无购货票据等。
深圳市医保局专项检查已对113家违规药店解除医保服务协议，97名责任人记分管理，联合市监部门注销90名药师执业资格。
五、未来监管趋势与合规指引
（一）监管趋势判断
四个趋势正在加速成形。其一，法治化深度化：从《监管条例》到《实施细则》，法规体系日趋完善，DRG/DIP违规认定、拒不配合调查等条款实现了制度的闭环。其二，技术化智能化：智能监管“两库”大规模应用，“人工智能+影像识别”等新技术正加速落地。其三，精准化个性化：飞行检查“点穴式”聚焦风险突出地区和机构，自查自纠从“一刀切”走向“靶向治理”。其四，全链条穿透式：药品追溯码将实现来源可查、去向可追，回流药等顽疾面临“无处藏身”的全链条打击。
（二）定点机构合规操作指引
一是健全内部管理机制。 建立基金使用审核、台账登记、自查自纠制度，定期开展培训与风险排查。确保执业药师在职在岗，严禁“挂证”。对照国家及地方问题清单全面自查并主动退缴违规资金。
二是确保数据真实完整。 按要求实时准确上传进销存、处方、结算等数据，保障医保交易可查询、可追溯、可监管。确保药品进销存台账数据匹配、符合协议要求。按规定留存视频监控，确保销售事实可追溯，监控数据按规定时限保存。
三是严格执行处方药管理规定。 凭处方销售处方药，严禁伪造处方、虚开药品、超量售药。落实实名购药查验，严格审核参保人员身份信息，确保参保人本人或经有效授权的代理人持卡就医购药。严禁为药品回流、倒卖提供便利条件。在DRG/DIP付费体系中，严禁采取高套或低编病种编码等方式获取不当基金支付。
四是严守收费与结算合规红线。 严禁将化妆品、保健品、日用品、食品等串换为药品医疗器械纳入医保结算；严禁以买药赠礼等方式诱导超量购药套取资金；严禁协助诱导空刷盗刷冒刷医保凭证。严禁将非定点医药机构的费用纳入医保基金结算（急救抢救除外）。加强诊疗项目的计费审核，避免重复收费、超标准收费等违规行为。
五是强化信息化建设与配合监管。 积极应用医保码、视频监控、药品耗材追溯码。积极配合监督检查人员调取资料、进入现场核查，避免“拒不配合”情形；不得转移、隐匿、毁损、篡改相关资料或故意清除历史数据。
六、结语
2026年是医保基金监管全面进入“法治化、精细化、智能化”新时代的标志性年份。《实施细则》实施，监管领域从9个扩至12个，药品追溯码全量采集强制落地，白名单制度重塑定点药店经营边界，智能监管两库大规模应用——一套覆盖定点医药机构日常经营各环节的全方位监管体系正在加速成型。
对于定点医药机构而言，合规经营已从“可选项”变为“生存底线”。从健全内控机制、规范数据管理，到落实处方审核、强化进销存匹配，再到配合监督检查、应用药品追溯码，每一环节都是必答题。在“非现场为主、现场为辅”的智能监管格局下，任何违规行为都将无处遁形。唯有主动合规、持续合规，才能在监管新常态下行稳致远，共同守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。