重磅！国家医保局发布《医疗保障按病种付费管理暂行办法》 8 月 15 日，国家医保局重磅发布《医疗保障按病种付费管理暂行办法》（以下简称《办法》），为我
8 月 15 日，国家医保局重磅发布《医疗保障按病种付费管理暂行办法》（以下简称《办法》），为我国医保支付方式改革注入强大动力。此《办法》共八章三十九条，对按病种付费的政策细节、关键技术、核心要素以及配套措施等方面进行了全面且细致的明确，将有力推动地方按病种付费改革工作迈向新高度。
党的二十届三中全会着重对深化医保支付方式改革进行了再部署，2025 年政府工作报告也明确提出 “深化医保支付方式改革，促进分级诊疗” 的要求。近年来，国家医保局大力推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革。通过开展按病组（DRG）和按病种分值（DIP）付费两项试点工作，历经六年不懈努力，病种付费实现了从试点探索到全面扩面、从地方自主尝试到国家统一规范的重大跨越，如今已基本覆盖全国所有统筹地区。这一改革在提升医保基金使用效率、规范医疗服务行为、减轻群众就医负担等方面成效显著。
然而，改革之路并非一帆风顺。在推进过程中，地方医保部门和医疗机构反馈了一系列问题。比如，病种分组动态调整缺乏明确预期，各地配套措施建设参差不齐，地区间精细化管理能力和水平存在较大差距等。面对这些新形势、新挑战，国家医保局坚持问题导向，精心制定并印发《办法》，旨在进一步完善政策设计，提升医保支付规范化程度，推动改革从规模扩张向质量效益提升转变，充分发挥医保支付的积极引导作用。
规范总额预算管理，强调刚性约束
《办法》在总额预算管理方面提出了严格要求。医保部门需秉持 “以收定支、收支平衡、略有结余” 的原则，科学合理编制支出预算，并在此基础上精准确定按病种付费总额，强化总额预算的刚性执行。这一举措将使总额预算管理更加透明，有助于稳定医疗机构对总额指标的预期，促使医疗机构主动优化医疗资源配置，提升运营管理效率。
规范分组方案，两年一调整
分组方案是按病种付费改革的技术核心，其科学性和合理性直接关乎医保支付的公平与精准。《办法》明确规定，国家医保局作为分组方案制定和调整的主体，于 2019 年启动改革试点时便制定了全国统一的病种付费技术规范，并发布国家版本的 DRG 分组方案和 DIP 病种库，要求 DRG 付费地区核心分组与国家版保持一致，DIP 付费地区病种分组规则与国家统一，以实现全国技术标准规范统一，确保地区间病种具备可比性和可分析性。同时，充分考虑地方实际需求，允许地方对 DRG 细分组等进行本地化调整。
在分组方案框架方面，DRG 分组包含主要诊断大类、核心分组和细分组三个层次，DIP 病种库则涵盖核心病种和综合病种，其中核心病种为主要付费单元，病例数在临界值以下的病例进一步整合为综合病种，作为核心病种付费单元的补充。
在调整机制上，国家医保局依托全国统一的医保信息平台广泛采集数据，形成病种分组基础数据，并建立常态化意见收集反馈机制，充分吸纳各方意见建议，确保分组结果紧密贴合临床实际。原则上，分组方案每两年调整一次，DRG 分组方案调整重点聚焦核心分组和细分组，DIP 病种库调整则主要针对核心病种和综合病种。这一调整周期既保证了分组方案在一定时期内的稳定性，又能及时适应临床技术的发展变化。
规范核心要素与配套措施，提升科学水平
《办法》对权重、费率、支付标准等核心要素的内涵进行了清晰界定，强调在确定这些核心要素时，医保部门必须与医疗机构进行充分沟通协商，达成共识。同时，对医保支付相关配套措施进行全面规范，涵盖特例单议、预付金、意见收集、谈判协商和医保数据发布等方面，全方位提升医保支付的科学性。
例如，在特例单议机制方面，《办法》将其独立成章，彰显了医保对医疗机构合理使用新药耗新技术、收治疑难危重患者的坚定支持态度。在预付金方面，目前医保部门已向符合条件的定点医疗机构提前预付约 1 个月的医保基金，2024 年至今年 7 月底，全国预付医保基金超 1700 亿元，有效缓解医疗机构资金压力。医保部门与定点医药机构的结算周期也从以往的 30 个工作日大幅压缩至不超过 20 个工作日，部分地区甚至实现 “次日结”，截至今年 7 月底，即时结算已覆盖全国 91% 的统筹地区、48.48 万家定点医药机构，拨付金额达 5948 亿元。
《办法》还明确将按病种付费相关要求纳入协议管理，强化改革成效监测评估，加大基金监管力度，持续完善医保信息平台建设，不断提升按病种付费的标准化水平。
中国医疗保障协会医保经办专委会委员田浩伶表示，本次发布的《办法》核心在于进一步完善制度框架、强化顶层设计并提升治理效能。与既往试点相比，政策层级与规范性显著增强，明确了国家医保局作为顶层设计主体地位，统一制定分组框架并细化结构，建立 “国家 - 省级 - 医疗机构” 三级联动调整机制；提出总额预算刚性化管理，确保预算执行可预期与有约束；明确配套措施标准化，统一规定配套制度。
资深医改专家徐毓才认为，近些年国家医保局持续推动医保支付方式改革，此次《办法》在去年 DRG/DIP 2.0 版基础上进一步优化，强调总额预算刚性、明确调整周期、厘清核心要素内涵等。不过，单纯依靠 DRG/DIP 改革难以完全解决医保基金使用不合理、费用控制难度大等问题，需与医共体内医保基金打包支付等政策协同推进。
国家医保局强调，地方医保部门要高度重视，严格按照《办法》要求，完善政策体系，健全配套机制，扎实做好改革成效监测与评价工作。同时，加强医保支付政策宣传解读，常态化开展医保部门和医疗机构按病种付费相关知识培训，切实提升工作人员业务能力。医疗机构也应积极响应支付方式改革新形势、新要求，强化医院管理者和临床医护人员医保支付政策培训，主动适应改革，形成改革强大合力，推动改革向纵深发展，让改革成果惠及广大人民群众，助力我国医疗保障事业高质量发展。
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