江西拟推医保定点星级评定！考核结果直接挂钩基金结算，星级越高保证金越低

*图源：江西省医疗保障局官网

近日，江西省医疗保障局发布公告，就《关于进一步做好医疗保障定点医药机构绩效分级管理工作的通知（征求意见稿）》向社会公开征求意见。根据该文件，江西省拟对全省定点医药机构实行绩效分级管理。根据评定得分，将定点医药机构分为一星至五星以及无星级共六个等次。评级结果将直接影响医保基金质量保证金留存比例、支付方式改革加成系数等核心结算指标。

根据征求意见稿，分级管理覆盖全省已纳入医保定点管理的医疗机构和零售药店，新增定点机构或协议签订未满一年的暂不参评。评估采用百分制，涵盖医保改革政策落地、医保基金管理使用、医保标准化信息化建设、地方自主评价四大维度，并根据机构类型（有住院服务、无住院服务、零售药店）设置差异化评分表。

评估程序分为机构自评、申报、医保部门评估、结果公示与公布等环节。其中，初评为四星级及以上机构需由设区市医保经办部门复评，评定结果需按规定时限向省级医保部门报备。征求意见稿还强调，评估过程需坚持公平、公正、公开原则，结合日常管理与年度评定，实行动态调整。

绩效分级结果将与医保基金结算实质性挂钩。在激励方面，分级结果直接关联医药机构医保基金质量保证金的留存比例。三星级及以下机构质量保证金留存比例不高于5%，四星级不高于4%，五星级则不高于3%。对于无星级及未参评（非新增）机构，上年度质量保证金将被全额扣除。

同时，对于开展医保支付方式改革的定点医疗机构，其加成系数将根据星级获得阶梯式调增，每升高一个星级，加成系数可调增0.1%。

在约束方面，被评为无星级及未参评（不含新增不参评）的定点医药机构将被督促限期整改。对拒不整改或整改后复核仍不合格的，医保经办机构可按规定中止甚至解除其医保服务协议。

此外，征求意见稿明确，存在行政处罚后整改不到位、暂停医保基金结算、新闻媒体曝光造成不良影响等情形的机构，将无法获评五星级。若存在严重违规、欺诈骗保等行为，还将面临降星、按无星级处理或中止协议等严厉处罚。

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